Un pensionato è morto in ospedale dopo che un membro del personale ha “silenziato” un allarme del suo cardiofrequenzimetro, ha appreso un'inchiesta.

John Fullon, 78 anni, è morto dopo che il filo di un cardiofrequenzimetro si è spezzato, facendo scattare un allarme nella postazione delle infermiere che è stato poi spento.

Fullon non ha parlato con un membro dello staff per altri 30 minuti ed è rimasto senza il monitor in funzione per un'ora e tre quarti, è stato detto alla corte del coroner.

Successivamente è stato scoperto che “non rispondeva” in arresto cardiaco e in seguito è morto.

Il medico legale ha affermato che non è stato possibile determinare la causa dell'arresto cardiaco del signor Fullon poiché il cavo del cardiofrequenzimetro si era scollegato.

Il signor Fullon si è recato dal suo medico di famiglia con “dolori al petto e mancanza di respiro” il 17 novembre 2022, quando i test hanno rivelato che aveva un blocco nell’arteria coronaria destra.

È stato trasferito all'Ospedale universitario del Galles a Cardiff dove è stato sottoposto a uno “stent riuscito” per rimuovere l'ostruzione.

Dall'inchiesta è emerso che “ha fatto buoni progressi” dopo l'operazione e che “si è preso cura di se stesso in modo indipendente in reparto”.

Tuttavia, un monitor appena installato ha mostrato un “blocco cardiaco completo” e la decisione se avesse bisogno di un pacemaker permanente dipendeva da quanto bene si fosse ripreso, abbiamo sentito.

I progressi del signor Fullon sono stati poi monitorati nell'unità di terapia coronarica tramite telemetria, un dispositivo che mostra il ritmo cardiaco e l'attività del paziente presso la postazione centrale degli infermieri.

Alle 6:57 del 21 novembre, uno dei cavi si è “scollegato”, facendo scattare un allarme nella postazione degli infermieri.

Questo allarme è stato “riconosciuto” alle 7.04 e poi “silenziato da un membro del personale”.

Il medico legale ha affermato che le prove suggerivano che la persona non avesse esaminato il signor Fullon in quel momento.

Il pensionato è stato interpellato per l'ultima volta circa 30 minuti dopo, alle 7.30, prima di essere trovato “insensibile” in arresto cardiaco alle 8.45.

I tentativi di rianimare il signor Fulton non hanno avuto successo.

Il rapporto avverte che altri potrebbero morire in “circostanze simili”.

Nel suo rapporto Preventing Future Deaths, il coroner Gaynor Kynaston ha evidenziato “questioni preoccupanti” relative alla morte del signor Fullon, avvertendo il comitato sanitario dell’Università di Cardiff & Vale che altri potrebbero morire in “circostanze simili”.

Kynaston ha affermato che sebbene siano state “apportate” modifiche al sistema dopo la morte del signor Fullon – incluso l'attivazione dell'allarme – è ancora possibile per il personale ospedaliero “silenziare l'allarme senza esaminare il paziente”.

Quando viene attivato un allarme durante un turno di giorno, il personale è tenuto a verificare le condizioni del paziente prima di silenziare l'allarme, ha affermato Kynaston.

Tuttavia, durante il turno di notte, al personale è consentito “silenziare l’allarme prima di esaminare il paziente per ridurre al minimo il rumore mentre i pazienti dormono”.

Ciò significa che se l'allarme passa “inosservato”, il rischio che i soggetti non vengano monitorati per un lungo periodo di tempo “esiste ancora”, ha affermato.

“Quest'ultima era la situazione nel caso di specie in cui il vantaggio del signor Fullon è stato interrotto”, ha detto.

Il medico legale ha anche affermato che i dispositivi di monitoraggio “non sono stati costantemente controllati” e che se l'allarme di un paziente viene silenziato, “permane il rischio che il paziente non venga monitorato per un lungo periodo di tempo”.

Il rapporto è stato rilasciato al Cardiff & Vale University Health Board, che ha tempo fino all’8 dicembre per rispondere.